PSYCHIATRIE RUSSE ET EN RUSSE
CONSILIUM MEDICUM:
revue de psychiatrie russe
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И ПСИХОСОМАТИКИ ММА ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА
Межклиническое психосоматическое отделение
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Заведующий отделением акадамик РАМН А.Б. Смулевич
SITE FRANCO-RUSSE
ЗДОРОВЬЕ В ПАРИЖЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯИ ЗАВИСИМОСТИ
Депрессия
Ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдается сниженное настроение, нежелание общаться, апатия, нарушения сна и тревога. Именно с депрессией связано 75% все обращений к психиатрам и психотерапевтам.
Депрессия - заболевание, которое может повторяться. Риск возникновения повторной депрессии после перенесенного первого депрессивного приступа составляет 50-70%. Поэтому важным условием эффективного лечения депрессий является профилактика повторных приступов. Один из эффективных методов профилактики депрессий - длительное назначение антидепрессантов.
Все, что необходимо знать о депрессии
Составлено в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ ; кандидат психологических наук А.Б. Холмогорова; кандидат медицинских наук Т.В. Довженко; кандидат психологических наук Н.Г. Гаранян
I. OБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДЕПРЕССИИ
Исследования во всех странах мира показывают: депрессия, подобно сердечно-сосудистым заболеваниям, становится наиболее распространенным недугом нашего времени. Это распространенное расстройство, которым страдают миллионы людей. По данным разных исследователей, им страдает до 20% населения развитых стран.
Депрессия - серьезное заболевание, которое резко снижает трудоспособность и приносит страдание как самому больному, так и его близким. К сожалению, люди очень мало осведомлены о типичных проявлениях и последствиях депрессии, поэтому многим больным оказывается помощь, когда состояние принимает затяжной и тяжелый характер, а иногда - и вовсе не оказывается. Практически во всех развитых странах службы здравоохранения озабочены сложившейся ситуацией и прикладывают усилия по пропаганде сведений о депрессии и способах ее лечения.
Депрессия - болезнь всего организма. Проявления депрессии очень разнообразны и варьируют в зависимости от формы заболевания. Перечислим наиболее типичные признаки этого расстройства:
Эмоциональные проявления
- Тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние
- Тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды
- Раздражительность
- Чувство вины, частые самообвинения
- Недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки
- Снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий
- Снижение интереса к окружающему миру
- Утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубоких депрессий)
- Депрессия часто сочетается с тревогой о здоровье и судьбе близких, а также со страхом показаться несостоятельным в общественных местах
Физиологические проявления
- Нарушения сна (бессонница, сонливость)
- Изменения аппетита (его утрата или переедание)
- Нарушение функции кишечника (запоры)
- Снижение сексуальных потребностей
- Снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость
- Боли и разнообразные неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах)
Поведенческие проявления
- Пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность
- Избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям)
- Отказ от развлечений
- Алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение
Мыслительные проявления
- Трудности сосредоточения, концентрации внимания
- Трудности принятия решений
- Преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом
- Мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни
- Мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии)
- Наличие мыслей о собственной ненужности, незначимости, беспомощности
- Замедленность мышления
Для постановки диагноза «депрессия» необходимо, чтобы часть перечисленных симптомов сохранялась не менее двух недель.
Депрессию нужно лечить.
Депрессия зачастую воспринимается как самим больным, так и окружающими как проявление плохого характера, лени и эгоизма, распущенности или природного пессимизма. Следует помнить, что депрессия - не просто плохое настроение (см. проявления выше), а заболевание, которое требует вмешательства специалистов и достаточно хорошо поддается лечению. Чем раньше поставлен правильный диагноз и начато правильное лечение, тем больше шансов на быстрое выздоровление, на то, что депрессия не повторится вновь и не примет тяжелой формы, сопровождающейся желанием покончить с собой.
Часто люди боятся обратиться к специалисту по психическим расстройствам из-за предполагаемых негативных последствий:
- Возможных социальных ограничений (постановка на учет, запрет на вождение автотранспорта и выезд за границу)
- Осуждения в случае, если кто-то узнает, что пациент лечится у психиатра
- Опасения негативного влияния медикаментозного лечения, в основе чего лежат широко распространенные, но не верные представления о вреде психотропных средств
Зачастую люди не обладают нужной информацией и неправильно понимают природу своего состояния. Им кажется, что если их состояние связано с понятными жизненными трудностями, то это не депрессия, а нормальная человеческая реакция, которая пройдет самостоятельно. Нередко бывает и так, что физиологические проявления депрессии способствуют формированию убеждения о наличии серьезных соматических заболеваний. Это является поводом для обращения к врачу-терапевту.
80% больных депрессией первоначально обращаются за помощью к врачам общей практики, при этом правильный диагноз устанавливается примерно 5% из них. Адекватную терапию получает еще меньшее число пациентов. К сожалению, на обычном приеме в поликлинике не всегда можно разграничить физиологические проявления депрессий и наличие истинного соматического заболевания, что ведет к постановке неверного диагноза. Пациентам назначают симптоматическую терапию (лекарства «для сердца», «для желудк», «от головной боли»), но улучшения не наступает. Возникают мысли о тяжелом, нераспознанном соматическом заболевании, что по механизму порочного круга ведет к утяжелению депрессии. Пациенты тратят много времени на клинические и лабораторные обследования, и, как правило, попадают к психиатру уже с тяжелыми, хроническими проявлениями депрессии.
II. НАУЧНЫЕ ЗНАНИЯ О ДЕПРЕССИИ
Основные виды депрессий
Часто депрессии возникают на фоне стрессов или длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций. Иногда они возникают без видимых причин. Депрессия может сопутствовать соматическим заболеваниям (сердечно-сосудистым, желудочно-кишечным, эндокринным и т.д.). В таких случаях она существенно утяжеляет течение и прогноз основного соматического заболевания. Однако при своевременном выявлении и лечении депрессии отмечается быстрое улучшение психического и физического самочувствия.
Депрессии могут возникать в виде единичных, разных по тяжести эпизодов болезни или протекать длительно в виде повторяющихся обострений. У некоторых пациентов депрессия носит хронический характер - продолжается в течение многих лет, не достигая значительной тяжести.
Иногда депрессия ограничивается в основном телесными симптомами без отчетливых эмоциональных проявлений. При этом клинические и лабораторные обследования могут не выявлять каких-либо органических изменений. В таких случаях необходима консультация врача-психиатра.
Современные представления о причинах депрессий
Био-психо-социальная модель депрессий.
Современная наука рассматривает депрессию как заболевание, в происхождение которого вносят вклад разные причины или факторы - биологические, психологические и социальные.
Биология депрессий.
К биологическим факторам депрессий относят, прежде всего, специфические нарушения нейрохимических процессов (обмена нейромедиаторов, таких как серотонин, норадреналин, ацетилхолин и др.). Эти нарушения, в свою очередь, могут быть наследственно обусловлены.
Психология депрессий.
Научные исследования выявили следующие психологические факторы депрессий:
- Особый стиль мышления, т.н. негативное мышление, для которого характерна фиксация на отрицательных сторонах жизни и собственной личности, склонность видеть в негативном свете окружающую жизнь и свое будущее
- Специфический стиль общения в семье с повышенным уровнем критики, повышенной конфликтностью
- Повышенное число стрессогенных жизненных событий в личной жизни (разлуки, разводы, алкоголизация близких, смерть близких)
- Социальная изоляция с малым числом теплых, доверительных контактов, которые могли бы служить источником эмоциональной поддержки
Социальный контекст депрессий
Рост депрессий в современной цивилизации связывают с высоким темпом жизни, повышенным уровнем ее стрессогенности: высокой конкурентностью современного общества, социальной нестабильностью - высоким уровнем миграции, трудными экономическими условиями, неуверенностью в завтрашнем дне.
В современном обществе культивируется целый ряд ценностей, обрекающих человека на постоянное недовольство собой - культ физического и личностного совершенства, культ силы, превосходства над другими людьми и личного благополучия. Это заставляет людей тяжело переживать и скрывать свои проблемы и неудачи, лишает их эмоциональной поддержки и обрекает на одиночество.
III. ПОМОЩЬ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ
Современный подход к лечению депрессий предполагает комбинацию различных методов - биологической терапии (медикаментозной и не медикаментозной) и психотерапии.
Медикаментозное лечение
Назначается пациентам с легкими, умеренными и тяжелыми проявлениями депрессии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях.
Антидепрессанты.
Правильная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Депрессия требует лечения у специалистов. Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. В настоящее время существуют различные препараты этой группы, из них трициклические аптидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) и используются уже с конца 50-х годов. В последние годы число антидепрессантов значительно увеличилось.
Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К новым антидепрессантам относятся флуоксетин (прозак, профлузак), сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), милнаципран (иксел), миртазапин (ремерон) и др.
Антидепрессанты являются безопасным классом психотропных лекарственных препаратов при правильном их применении согласно рекомендации врача. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента. Необходимо знать, что терапевтический эффект антидепрессантов может проявляться медленно и постепенно, поэтому важно позитивно настроиться и ждать его появления.
Антидепрессанты не вызывают привыкания и развития синдрома отмены в отличие от препаратов класса бензодиазениновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, элениум, тазепам и др.) и широко используемых в нашей стране корвалола, валокордина. Кроме того, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенобарбитал, входящие в состав корвалола и валокордина при длительном применении снижают чувствительность к другим психофармакологическим средствам.
Основные этапы терапии.
- Определение тактики лечения: выбор антидепрессанта с учетом основных симптомов депрессии у каждого пациента, подбор адекватной дозы препарата и индивидуальной схемы лечения
- Проведение основного курса терапии, направленного на уменьшение симптомов депрессии вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня активности
- Проведение поддерживающего курса терапии в течение 4-6 и более месяцев после общей нормализации состояния. Этот этап направлен на профилактику обострения заболевания
Что обычно мешает проведению медикаментозного лечения:
- Неправильное представление о природе депрессии и о роли медикаментозного лечения
- Распространенное неверное представление о безусловном вреде всех психотропных препаратов: возникновение зависимости от них, отрицательное влияние на состояние внутренних органов. Многие пациенты уверены, что лучше страдать от депрессии, чем принимать антидепрессанты
- Многие пациенты прерывают прием при отсутствии быстрого эффекта или же нерегулярно принимают лекарства
Важно помнить, что проведены многочисленные исследования, подтверждающие высокую эффективность и безопасность современных антидепрессантов.
Урон, наносимый депрессией эмоциональному и материальному благополучию человека, по тяжести несопоставим с незначительными и легко устранимыми побочными эффектами, которые иногда возникают при применении антидепрессантов. Следует помнить, что терапевтический эффект антидепрессантов нередко наступает только через 2-4 недели после начала приема.
Психотерапия.
Психотерапия является не альтернативой, а важным дополнением к медикаментозному лечению депрессий. В отличие от медикаментозного лечения психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию.
В лечении депрессий как наиболее эффективные и научно обоснованные зарекомендовали себя три подхода: психодинамическая психотерапия, поведенческая психотерапия и когнитивная психотерапия.
Согласно психодинамической терапии, психологической основой депрессии являются внутренние бессознательные конфликты. Например, желание быть независимым и одновременное желание получать в большом объеме поддержку, помощь и заботу от других людей. Другим типичным конфликтом является наличие интенсивного гнева, обиды на окружающих в сочетании с потребностью быть всегда добрым, хорошим и сохранять расположение близких. Источники этих конфликтов лежат в истории жизни пациента, которая становится предметом анализа в психодинамической терапии. В каждом индивидуальном случае может быть свое уникальное содержание конфликтующих переживаний, и поэтому необходима индивидуальная психотерапевтическая работа. Цель терапии - осознание конфликта и помощь в его конструктивном разрешении: научиться находить баланс независимости и близости, развить способность конструктивно выражать свои чувства и сохранять при этом отношения с людьми. Поведенческая психотерапия направлена на разрешение текущих проблем пациента и снятие поведенческих симптомов: пассивность, отказ от удовольствий, монотонный образ жизни, изоляцию от окружающих, невозможность планирования и вовлечения в целенаправленную активность.
Когнитивная психотерапия представляет собой синтез обоих вышеназванных подходов и соединяет в себе их преимущества. Она сочетает работу с актуальными жизненными трудностями и поведенческими симптомами депрессии и работу с их внутренними психологическими источниками (глубинными представлениями и убеждениями). В качестве основного психологического механизма депрессии в когнитивной психотерапии рассматривается т.н. негативное мышление, которое выражается в склонности депрессивных больных рассматривать все происходящее с ними в негативном свете. Изменение такого способа мышления требует тщательной индивидуальной работы, которая направлена на развитие более реалистичного и оптимистичного взгляда на себя, на мир и на будущее.
Дополнительными формами психотерапии депрессий являются семейное консультирование и групповая психотерапия (но не любая, а специально направленная на помощь депрессивным пациентам). Их привлечение может оказать существенную помощь в лечении и реабилитации.
Что обычно препятствует обращению за психотерапевтической помощью?
- Низкая информированность людей о том, что такое психотерапия
- Страх посвящения постороннего человека в личные, интимные переживания
- Скептическое отношение к тому, что «разговоры» могут дать ощутимый лечебный эффект
- Представление о том, что с психологическими трудностями нужно справляться самому, а обращение к другому человеку является признаком слабости
В современном обществе психотерапия является признанным, эффективным методом помощи при различных психических нарушениях. Так, курс когнитивной психотерапии значительно снижает риск повторения депрессии. Современные методы психотерапии ориентированы на краткосрочную (10-30 сеансов в зависимости от тяжести состояния) эффективную помощь. Вся информация, которую психотерапевт получает на сеансе, строго конфиденциальна, и остается в тайне.
Профессиональный психотерапевт специально подготовлен к работе с тяжелыми переживаниями и трудными жизненными ситуациями других людей, он умеет их уважать и оказывать помощь в совладании с ними. У каждого человека в жизни бывают ситуации (например, такие как болезнь), с которыми он не может справиться самостоятельно. Умение обратиться за помощью и принять ее является признаком зрелости и рациональности, а не слабости.
Помощь близких людей в преодолении депрессий
Поддержка близких людей, даже когда больной не выражает заинтересованности в ней, очень важна для преодоления депрессии.
В связи с этим можно дать следующие советы родственникам больных:
- Помните, что депрессия - это болезнь, при которой нужно сочувствие, но ни в коeм случае нельзя погружаться в болезнь вместе с больным, разделяя его пессимизм и отчаяние. Нужно уметь сохранять определенную эмоциональную дистанцию, все время напоминая себе и больному, что депрессия - это преходящее эмоциональное состояние
- Исследования показали, что депрессия особенно неблагоприятно протекает в тех семьях, где делается много критических замечаний в адрес больного. Старайтесь дать понять больному, что его состояние - это не его вина, а беда, что он нуждается в помощи и лечении
- Старайтесь не концентрироваться на болезни близкого человека и привносить положительные эмоции в свою жизнь и в жизнь семьи. По возможности старайтесь вовлечь больного в какую-то полезную активность, а не отстранять его от дел
Антидепрессанты
- препараты, разработанные специально для лечения депрессий. Эффективность действия антидепрессантов при депрессиях связывают с нормализацией обмена в мозге двух биологически активных веществ - серотонина и норадреналина. Эти вещества являются регуляторами настроения и их обмен нарушается при депрессиях. Первые антидепрессанты были разработаны еще в 50-60-е годы ХХ века. Эта группа антидепрессантов включает такие широко известные препараты, как амитриптилин, мелипрамин, анафранил, и обозначается термином "трициклические антидепрессанты". Эти препараты оказались высокоэффективными при устранении депрессивных проявлений. Однако, их длительное использование ограничивается высоким риском возникновения побочных эффектов, к которым относятся сонливость в течение дня, головокружение, снижение артериального давления, мышечная слабость, сухость во рту, запоры, ухудшение памяти и внимания и др. Кроме того, при длительном применении эти антидепрессанты могут ухудшать функции сердца, что особенно опасно у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и лиц пожилого возраста.
Новые антидепрессанты, разработанные и внедренные в практику на протяжении последних 20-ти лет, обладают целым рядом преимуществ по сравнению с трициклическими препаратами. Количество новых антидепрессантов постоянно растет и в настоящее время исчисляется несколькими десятками. Чаще других применяются паксил, золофт, феварин, ципралекс, ремерон, леривон, аурорикс, коаксил, иксел, симбалта. Важным их преимуществом является лучшая переносимость. Новые антидепрессанты не вызывают дневной сонливости, не влияют на артериальное давление и функции сердца. Поэтому они безопасны при длительном применении.
Выбор наиболее эффективного и безопасного антидепрессанта у каждого конкретного пациента - непростая задача и может осуществляться только врачом. Длительное использование этих препаратов должно проводиться под постоянным врачебным наблюдением. Важнейшими условиями эффективности профилактической терапии является правильный подбор дозировки, тщательное соблюдение режима приема препарата в течение достаточно длительного времени, совместимость антидепрессанта с другими лекарственными средствами, применяемыми пациентом.
Отмена антидепрессивной терапии при достижении стойкого улучшения в состоянии проводится постепенно. Длительность профилактической терапии составляет не менее 1-5 лет в зависимости от особенностей аффективного заболевания.
Как действуют антидепрессанты?
В течение последнего десятилетия самыми популярными антидепрессантами стали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs). По сравнению со средствами, применяемыми ранее, - трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминооксидазы (МАО) - SSRIs обладают гораздо более узким спектром побочных эффектов.
Это преимущество объясняется механизмом работы таких антидепрессантов, основанном на блокировке обратного захвата нейромедиатора серотонина в соответствующих синапсах головного мозга. В отличие от SSRIs, большинство трициклических антидепрессантов оказывают двоякое действие, влияя главным образом на нейромедиаторные системы серотонина и норадреналина. Ингибиторы же МАО обладают несколькими механизмами действия, так как участвуют в регуляции действия ряда моноаминов (в том числе серотонина, дофамина и норадреналина).
Хотя селективность SSRIs приводит к снижению уровня побочных эффектов по сравнению с антидепрессантами двойного действия, она может также влиять и на эффективность препарата. Пик эффекта достигается позже, а сила действия препарата на физиологические симптомы депрессии меньше, чем у лекарств-предшественников.
В последнее время разработан ряд новых препаратов двойного действия, предотвращающих обратный захват и серотонина, и норадреналина. Такие средства, возможно, будут обладать меньшим спектром побочных эффектов, чем ранние антидепрессанты двойного действия, а эффективность их будет выше, чем у SSRIs, пишет научное издание Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry.
Психотерапия депрессии
Депрессию нельзя лечить без психотерапии и больные сами стремятся к этой форме медицинской и психологической помощи. Они долгое время не решаются прибегнуть к приему препаратов а, начав прием антидепрессантов, достаточно часто быстро прекращают медикаментозное лечение. В силу беспомощности и постоянных сомнений, больные обычно внушаемы и, читая аннотации на те или иные лекарственные средства, легко обнаруживают у себя побочные эффекты уже в первые дни лечения. Кроме того, пациенты, страдающие депрессией, имеют функциональные расстройства внутренних органов и в силу этого действительно чувствительны к побочным эффектам препаратов. Многие больные испытывают ложную тревогу в отношении постоянной зависимости от антидепрессантов. Все вышеперечисленное определяет повышенный интерес таких пациентов к психотерапии.
Серьезным аргументом, свидетельствующим о роли психотерапии в лечении депрессии, являются те экспериментальные данные, которые говорят о значении психологических факторов в формировании терапевтической устойчивости депрессии к лекарственным препаратам.
Эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе возможно более полезен, чем фармакотерапия, поскольку он обучает пациента. Последний приобретает навыки преодоления депрессии, учится распознавать ее приближение, предотвращать развитие ее рецидива.
Как показали результаты многих исследований, нормализация эндокринных показателей в процессе терапии депрессии достигается не только в процессе лечения антидепрессантами, но и при психотерапии. Причем влияние психотерапии на эндокринные показатели наблюдается как в случае ее сочетания с психофармакологической терапии, так и в случае использования ее как единственного метода лечения.
В ряде случаев психотерапия дает возможность больным приспособиться к реальной жизни при сохраняющихся нарушениях аффективной сферы, мышления и установок. Обладая самостоятельным терапевтическим эффектом, психотерапия способствует оптимальному сотрудничеству больного и врача, повышает эффективность медикаментозного лечения, улучшает семейные отношения и профессиональный статус больного.
Частое начало депрессии после острой психической травмы или затяжного состояния стресса приводят к настойчивым поискам психологических причин ее возникновения. Это обстоятельство, усиливает стремление больных к психологической помощи. Однако, излишняя переоценка ее возможностей, к сожалению, может привести к полному отказу от психотропных средств, формированию резистентных и затяжных вариантов течения депрессии, возникновению ее ранних обострений.
С точки зрения врача психотерапия депрессии должна быть в первую очередь направлена на устранение ее симптомов. Одни из них оказываются более чувствительными к психотерапии, другие сравнительно трудно поддаются ее воздействию. Принято считать, что при тяжелых депрессиях возможности психотерапии более ограниченны, чем в легких случаях болезни.
В качестве мишеней психотерапевтического воздействия при депрессии выделяют расстройства настроения, мышления, поведения, мотивационные и физиологические симптомы. Среди аффективных симптомов - печаль, чувство вины и стыда и особенно тревога особенно чувствительны к психотерапевтическому воздействию.
Можно выделить ряд общих принципов работы психотерапевта с больным, страдающим депрессией. Здесь важен контроль врача за собственными чувствами по отношению к пациенту, поскольку возможно появление чувство пустоты, раздражения, излишнего сочувствия и усталости. Психотерапевт не только сочувствует больному, но и внимательно наблюдает за ним, сохраняя определенную дистанцию.
В процессе терапии необходимо строго регламентировать время общения с больным, поддерживать структуру поступательного движения к выздоровлению. Активная постановка целенаправленных вопросов, уверенность в диагнозе, предоставление реальной надежды относятся к основным правилам лечения депрессии. Исследования показали, что полученная от врача надежда ретроспективно оценивается пациентами, как важная помощь в процессе преодоления депрессии.
Особенностью работы психотерапевта с больным депрессией является не столько сопереживание, сколько понимание состояния и, в частности, возможности возникновения эпизодов негативных изменений настроения. Часто пациент стремится «парализовать» психотерапевта своим бесконечным ожиданием помощи, а последний допускает ошибку, пускаясь в теоретические объяснения и поиски психологических причин депрессии. На самом деле психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы пациент обратил внимание на самого себя и искал пути адекватного восприятия своей ситуации. Особенно нежелателен разговор с пациентом о симптомах его состояния, гораздо важнее подчеркнуть зависимость их выраженности от различных ситуаций, вести разговор об особенностях характера и взаимоотношений с окружающими людьми. Сострадание психотерапевта обычно усиливает у пациента ожидание помощи, попытка ослабить выраженность симптомов ведет к их усилению, утешение – к безутешности. Важно привести пациента к необходимости самопомощи, показать ему важность принять себя таким, каким он есть.
Для лечения депрессии были предложены различные методы психотерапии:
- Психоанализ.
- Экзистенциальная терапия.
- Межличностная терапия.
- Когнитивная терапия.
- Релаксационный тренинг.
- Терапия решения социальных проблем и другие методы психотерапии, включая ее смешанные или эклектичные варианты.
По мнению большинства исследователей наиболее эффективна при лечении депрессии когнитивная терапия, фокусирующаяся на коррекции особенностей мышления пациентов, страдающих депрессией.
Отрывок из книги о депрессии «Чёрная вуаль» д.м.н. профессор Минутко В.Л.
Когнитивная психотерапия депрессии
Существует два зарекомендовавших себя основных способа лечения депрессии: медикаментозная терапия и психотерапия. Наибольший эффект дает сочетание 2 этих методов. Применение только лекарственных веществ, по оценкам контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, приводит к выраженному улучшению лишь в 60-65% случаев. А значит в отношении 35-40% депрессивных пациентов, должны быть использованы различные методы психотерапии.
Но и для достижения того самого выраженного улучшения необходим длительный прием антидепрессанта в достаточно высоких дозах. Несмотря на относительную безопасность современных препаратов хотелось бы сократить длительность их приема и дозы до минимально возможных, тем самым сводя к минимуму побочные эффекты (сонливость, вялость, поражение печени и желудка и т.д.).
Оптимальным вариантом при лечении депрессий является сочетание приема антидепрессантов с прохождением курса когнитивной психотерапии. Улучшение состояния в этом случае будет скорейшим и явно ощущаемым, а главное - будет получен стойкий эффект от лечения. Ведь, благодаря психотерапии, пациент получает в руки "мощное оружие" - на психотерапии он обучается методам контроля собственных негативных эмоций, умению распознавать приближение депрессии, принимать необходимые меры и даже предотвращать возврат заболевания. В этом случае процент стойкого излечения достигается в 98-99% случаев (по данным достоверных источников).
Когнитивная психотерапия лучше всего зарекомендовала себя в лечении депрессий, тревоги, фобий, панических атак. В основе когнитивного подхода лежит утверждение: "Эмоции и поведение человека определяются тем, как он оценивает мир". Т. е. если в глубинах подсознания у человека есть убеждение "мир недружелюбен", то и поведение его и эмоции будут соответствующими: как можно хорошо и комфортно чувствовать себя в том месте, где к тебе заранее плохо относятся?
Но мало кто готов признать наличие у себя такого убеждения, а между тем именно оно, или подобное ему, приводит к развитию тревоги и депрессии. Выявление этих базовых установок, их коррекция и выработка нового способа мышления и есть задача, которую совместно на сеансах успешно решают психотерапевт и пациент.
На первых сеансах пациент объясняется взаимосвязь мыслей, эмоций, поведения на примере его собственного опыта. Далее учат распознавать, отслеживать, фиксировать свои негативные мысли в специальном "Дневнике автоматических мыслей". После этого, совместно с терапевтом, записанные автоматические мысли анализируются и выявляются, иррациональные (неправильные и нелогичные). Специальными техниками работы с автоматическими мыслями выявляются базовые убеждения: в нашем примере это было базовое убеждение "Мир недружелюбен". Следующий этап - коррекция иррационального базового убеждения и выработка нового, адекватного и реалистичного.
В ходе всей этой работы ответственность за собственное состояние постепенно передается в руки самого пациента. А к окончанию терапии пациент начинает играть роль психотерапевта по отношению к самому себе, самостоятельно подвергая сомнению собственные прогнозы или выводы, умело проводя их коррекцию.
Курс когнитивной психотерапии, как правило, состоит из 15-25 сессий с интервалом 1-2 раза в неделю на начальных этапах, 1 раз в неделю на последующих, на последних этапах возможны встречи 1 раз в 2 недели. После окончания курса рекомендуется "бустерная терапия" - посещение психотерапевта по необходимости 3-4 раза в год - для отслеживания состояния и получения дальнейших уточнений и домашних заданий.
Точная настройка терапии депрессии
Новое исследование разъясняет, как происходит регуляция таких нейротрансмиттеров, как норадреналин, серотонин и допамин – эти результаты могут помочь в точном выборе терапии депрессии.
Препараты против депрессии, используемые в настоящее время, направлены на регуляцию нейротрансмиттеров хотя и эффективны в некоторых случаях, но не эффективны в других.
Результаты недавних исследований показывают, что синуклеины (synucleins), семейство малых белков в мозге, являются ключевыми агентами в регуляции нейротрансмиттеров - в частности альфа- и гамма-синуклеин. Данные белки локализованы в синаптосомах и в ядрах нейронов. Впервые были обнаружены при мутации гена альфа-синуклеина в нескольких семьях с аутосомо-доминантной формой болезни Паркинсона.
Исследователи обнаружили, что уровень гамма-синуклеина в мозге повышается при депрессии как у животных, так и у людей. В исследовании, представленном на 39-м ежегодном собрании Society for Neuroscience Georgetown University Medical Center, исследователи наблюдали увеличение депрессивного типа поведения у мышей, где гамма-синуклеин действует как регулятор нейротрансмиттеров, таким образом, подтверждая ранние исследования этой группы. "Эти данные свидетельствуют о важности, а также уточняют функциональную роль, гамма-синуклеина в развитии депрессии и могут предоставить новые терапевтические мишени при лечении этого заболевания", говорит Adam Oaks, научный сотрудник лаборатории молекулярной нейрохимии GUMC. "Понимание того, как терапия, используемая в настоящее время, взаимодействует с синуклеинами важно, потому что лекарственные препараты не одинаково эффективны для пациентов, а некоторые из них связаны с побочными эффектами, включающими повышенный риск самоубийства". Исследование было поддержано грантами Национального института здоровья США.
Одиночеством можно заразиться
Одиночество похоже на грипп. Как выяснили американские учёные из Чикагского, Гарвардского и Калифорнийского университетов, оно заразно, причём женщины предрасположены к "инфекции" больше, чем мужчины.
Опираясь на данные крупного исследования, учёные установили, что одинокие люди склонны распространять свою грусть и подавленность на окружающих, что в конце концов приводит к их изоляции от общества.
"Мы выявили высокий уровень «контагиозности», которая сдвигает людей, ставших одинокими, на край социальной сети", - говорит психолог Чикагского университета и ведущий эксперт США по одиночеству John Cacioppo.
Прежде чем оказаться в изоляции, одинокие люди "передают" своё чувство одиночества оставшимся друзьям, и те тоже становятся одинокими. "На периферии общества у людей и так немного друзей, но одиночество способствует потере и тех оставшихся связей, что у них есть", - отмечает Cacioppo. "Такое самоподкрепление процесса показывает, что ткань нашего общества распускается с краёв, как вязаный свитер", - добавляет он.
Поскольку с одиночеством связаны физические и психические заболевания, по словам Cacioppo, важно, чтобы люди узнавали его признаки у окружающих и помогали этим им, прежде чем их отнесёт на край общества.
Источником сведений стало Фреймингемское исследование (Framingham Heart Study) риска сердечно-сосудистых заболеваний, в котором учитывались данные 5000 человек, начиная с 1948 года. В дальнейшем это исследование было продолжено, и участники нового его этапа - 5124 человек - стали объектом для исследования одиночества.
Как показало исследование, люди, оказавшиеся в одиночестве, теряют доверие к окружающим, что делает ещё более сложным для них вступать в дружбу или общаться с кем-то.
Общество, по-видимому, обладает свойством отбрасывать одиноких людей на периферию, что подтверждается также наблюдениями за обезьянами. Вот почему, по мнению Cacioppo, так важно вовремя распознать и справиться с одиночеством, не давая ему распространиться.
Результаты исследования опубликованы в декабрьском номере журнала "Личность и социальная психология" (Journal of Personality and Social Psychology).
Транскраниальная магнитная стимуляция
Транскраниальная магнитная стимуляция, ТМС (Transcranial magnetic stimulation, TMS) - метод, позволяющий неинвазивно стимулировать кору головного мозга при помощи коротких магнитных импульсов.
Магнитный импульс, генерируемый ТМС, представляет собой быстро меняющееся во времени магнитное поле, которое продуцируется вокруг электромагнитной катушки (Magnetic coil) во время прохождения в ней тока высокого напряжения после разряда мощного конденсатора (магнитного стимулятора).
Магнитные стимуляторы, используемые сегодня в медицине, способны генерировать магнитное поле интенсивностью до 2 Тесла, что позволяет стимулировать элементы коры головного мозга на глубине до 2 см.
В зависимости от конфигурации электромагнитной катушки, ТМС может активировать различные по площади участки коры, т.е. быть либо 1) фокальным, что дает возможность избирательно стимулировать небольшие области коры, либо 2) диффузным, что позволяет одновременно стимулировать разные отделы коры.
При стимуляции моторной зоны коры головного мозга ТМС вызывает сокращение определенных периферических мышц в соответствии с их топографическим представительством в коре. Так например, при использовании фокальной восьми-образной электромагнитной катушки (Figure-of-eight coil) наиболее оптимальным местом стимуляции для получения моторных ответов из дистальных мышц нижних конечностей является вертекс (Vertex), а для стимуляции моторной зоны кисти необходимо переместить катушку от вертекса латерально на 5-7 см.
Моторные ответы вызываемые ТМС (Моторные вызванные потенциалы (МВП), Motor Evoked Potentials (MEPs)) можно зарегистрировать используя метод электромиографии (EMG). Регистрация МВП применяется для измерения центрального времени проведения по моторным проводящим путям (Central motor conduction time, CMCT) и исследования кортико-спинальной возбудимости (Cortico-spinal excitability).
Еще в 1886 году известный французский физиолог Жак-Арсен д’Арсонваль исследовал влияние магнитного поля на электрическую активность центральной нервной системы. Воздействуя на зрительные центры коры головного мозга добровольцев, д’Арсонваль вызывал зрительные образы в виде ярких вспышек света. В начале 19 века венские психиатры Андриан Полачек и Бертольд Беер запатентовали метод для лечения депрессий и невротических расстройств с помощью электромагнитного прибора, принцип действия которого во многом напоминает современные устройства магнитной стимуляции.
Об этих исследованиях вспомнили только в 1985 году, когда английские ученые под руководством Энтони Баркера провели серию экспериментов по исследованию влияния магнитного поля на двигательные центры коры головного мозга. Выяснилось, что короткие магнитные импульсы могут вызывать у людей непроизвольное сокращение мышц конечностей и даже заставлять пациентов совершать простые движения ног и рук. Через несколько лет силами Баркера и других ученых из разных стран была разработана новая технология — транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), что дословно означает "сквозьчерепная": от "транс" - сквозь + "кранальная" - черепная.
Во время сеанса к голове пациента подносят катушку. По катушке течет ток, который наводит вокруг катушки мощное магнитное поле (обычно 2 Тл, что в 40 тысяч раз больше магнитного поля земли). Как известно из учебников физики, если в магнитное поле попадает какая-нибудь проводящая среда, то в ней наводится электрический ток. В данном случае такой проводящей средой является мозг. Мозг состоит из огромного числа нервных клеток (нейронов), которые взаимодействуют между собой с помощью электрических импульсов. Во время депрессии электрические процессы взаимодействия нарушаются, а ТМС помогает нормализировать эти процессы (см. рис.). Т.е. само по себе магнитное поле свободно проходит через ткани мозга, никак не влияя на них, а изменения в мозговых процессах вызваны электрическим током, который наводится в нейронах.
Интенсивность магнитного поля значительно ослабевает при удалении от катушек, и потому приборы, генерирующие магнитное поле, проникают на небольшую глубину (1-2 см) и оказывают влияние только на верхние участки коры головного мозга. Не так давно появились более мощные приборы, способные стимулировать участки мозга, находящиеся на глубине 5-6 см.
Изменение электрических процессов в мозге при ТМС имеет мало общего с процедурами магнитотерапии, которую используют физиотерапевты, но аналогично тем, которые происходят при ЭСТ. Но, в отличие от ЭСТ, в которой большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга, метод ТМС способен воздействовать более направлено. При ТМС не происходит возбуждение болевых рецепторов, потому анестезия не требуется. Обычный курс ТМС-терапии включает 20-30 сеансов по 40 минут на протяжении шести недель. Побочные эффекты незначительны - это может быть легкая головная боль. ТМС, в отличие от ЭСТ, выполняется амбулаторно.
Применение марихуаны в подростковом возрасте связано с депрессией в будущем
Подростки, которые используют марихуану, находятся в опасности развития депрессии как молодые взрослые, позволили предположить результаты нового исследования.
«Некоторые исследования показали перекрестную ассоциацию между использованием марихуаны и депрессией, но ограниченные исследования попытались продемонстрировать временную ассоциацию, особенно среди подростков и молодых взрослых», - сказал доктор Хон Хо (Hon Ho) (University of Colorado, Denver).
Доктор Хо и коллеги проанализировали данные «National Longitudinal Study of Adolescent Health», возможного паттерна подростков в США, которые наблюдались до молодой взрослой жизни. Вся когорта включала более, чем 21 000 субъектов в возрасте 11 - 21 лет в начале исследования. Группа приблизительно наполовину состояла из мужчин и женщин, 52% представителей белой расы, 23% афроамериканцев, 13% латиноамериканцев, 2% американских индейцев, и 8% азиатов.
У всех субъектов брали интервью в начале исследования, и повторно 1 и 6 лет спустя. Средний возраст в начале исследования и через 6 лет составил 16,2 и 22,5 года, соответственно.
Чтобы исследовать временные отношения между ранним использованием марихуаны и более поздней депрессией, авторы изучили данные субъектов, у которых не было депрессии в начале исследования или первом интервью (n = 9 803).
После учета социально-экономического статуса, употребления наркотиков и алкоголя, возраста, пола, и расы, предшествующее употребление марихуаны было статистически существенным предиктором более поздней депрессии (отношение шансов 1,27). Среди субъектов, использовавших марихуану более чем в 10 раз чаще, отношение шансов составило 1,33, указывая на дозо-зависимую связь.
«Мы также обнаружили, что текущее использование марихуаны ассоциировалось с депрессивными симптомами», - сказал доктор Хо.
Возможное биологическое объяснение этой ассоциации состоит в том, что «такие рецепторы как каннабиноидные, могут действовать как регуляторы», - он предложил. С психосоциальной точки зрения, возможно, что демотивационное влияние марихуаны может вызвать более позднюю неудовлетворенность в достижении целей, приводя к депрессии.
Наоборот, предшествующая депрессия у субъектов, которые не использовали марихуану при первых двух интервью (n = 7 521) не ассоциировалась с применением марихуаны спустя 6 лет.
«Психообразование очень важно», - подчеркнул доктор Хо. «Наркотики, такие как алкоголь и марихуана могут уменьшить депрессивное настроение (и возможно другие медицинские проблемы) на короткий промежуток времени, но пациенты должны быть осведомлены о долгосрочных последствиях использования таких наркотиков.
Молекулярная визуализация выявляет воспаление в мозге больных шизофренией и страдающих мигренью
Воспалительная реакция клеток головного мозга - как показано с помощью метода молекулярной визуализации – может больше рассказать исследователям о том, почему происходят определенные неврологические расстройства, такие как головная боль при мигрени и психоз у больных шизофренией, и поможет определить, как лучше лечить их, согласно данным двух исследований, опубликованных в Journal of Nuclear Medicine.
С помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) – неинвазивный молекулярный метод визуализации - исследователи могут определить нейровоспаление, которое характеризуется активацией микроглии (клеток мозга, реагирующих на инфекцию или повреждение тканей мозга) у пациентов с шизофренией и в животных моделях мигрени.
Не так много известно о причинах шизофрении - хроническом приводящем к недееспособности заболевании мозга, характеризующимся психотическими эпизодами бреда и галлюцинациями. Ранее в посмертных исследованиях были обнаружены активированные клетки микроглии мозга. Однако результаты этих исследований были противоречивыми.
Используя ПЭТ для неинвазивной визуализации живого мозга больных шизофренией, ученым в Нидерландах удалось локализовать нейровоспаление в определенной области мозга, называемой гиппокамп. Теперь исследователи могут внимательнее рассматривать гиппокамп для дальнейшего изучения и оценки лечения, которые могли бы улучшить качество жизни пациентов с шизофренией.
Кроме того, ПЭТ полезна для выявления нейровоспаления, связанного с мигренью. В статье "11C-PK11195 PET for the In Vivo Evaluation of Neuroinflammation in the Rat Brain After Cortical Spreading Depression", исследователи из Японии первыми визуализировали нейровоспаление в животной модели мигрени с помощью ПЭТ техники.
Нейровоспаление считается ключевым фактором в формировании болевых ощущений при мигрени. Наблюдения из исследования дают возможность предположить, что воспалительный процесс может быть вовлечен в патологическое состояние мигрени и что ПЭТ является полезным инструментом для оценки нейрогенного воспаления in vivo.
Антидепрессанты для лечения инсульта?
Исследование на грызунах показывает, что рост новых нейронов, также известный как нейрогенез, уменьшает тяжесть инсульта и значительно улучшает функции после инсульта. Исследование, проведенное в Buck Institute for Age Research, показывает, что препараты, вызывающие нейрогенез у грызунов, могут приносить пользу жертвам инсульта и что эти препараты, которые включают антидепрессанты и стабилизаторы настроения, таких как литий, могут исследоваться в клинических испытаниях на человеке. Результаты исследования опубликованы в электронном издании The Proceedings of the National Academy of Sciences.
"Это исследование более убедительно, чем в предыдущее, показывает, что образование новых нейронов после инсульта идет на пользу грызунам", сказал член факультета Buck и главный автор Дэвид Гринберг (David Greenberg.
Предыдущее исследование той же группы в Buck Institute, которая включает в себя доктора Kunlin Jin, Xiaomei Wang, Lin Xie и Xiao Mao, показали, что мозг пытается лечить себя после инсульта, образуя новые нейроны, но не было ясно показано, что эти новые нейроны улучшают функцию.
В исследование Buck Institute, которое не включало скрининг какого-либо из существующих препаратов, которые поддерживают нейрогенез, сравнивался размер инсульта и восстановление у мышей, которые были генетически изменены и получали воздействие, стимулирующие/не стимулирующие рост новых нейронов или перед инсультом. Гринберг говорит, что размер инсультов был на 30 процентов больше у животных, у которых не образовывались новые нейроны; грызуны, у которых формировались новые нейроны, показали существенное улучшение двигательных функций после инсульта. Точный механизм, с помощью которого новые нейроны улучшают исход, неизвестен.
